供職美國退伍軍人醫(yī)療體系（VA）30余年，身為PCMH慢病管理模式的資深專家Joanne Shear沒有想到，中國同行會對VA的轉(zhuǎn)型經(jīng)驗頗感興趣。6月16日四川省人民醫(yī)院的一個交流會上，討論慢病管理體系中藥師地位和藥品供應(yīng)話題時，她意識到“這里的藥師不一般”。

面對醫(yī)改浪潮，臨床藥師并未怨聲載道，反而主動求變，這在四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部并不是一件稀奇事。該院的臨床藥學(xué)位居復(fù)旦版2015年醫(yī)院?？坡曌u排行榜西南區(qū)首位。至于成功之道，藥學(xué)部負(fù)責(zé)人閆峻峰給出的答案是“動則思變”。

思變一：轉(zhuǎn)危為機(jī) 三大平臺成就科研“學(xué)霸”

2016年12月20日，四川省所有城市公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外），而在此之前，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部一直在未雨綢繆。同行們認(rèn)為，這種憂患意識源于該團(tuán)隊近年來對醫(yī)改政策的敏銳洞察力和理解力。

在取消藥品加成之前，閆峻峰就意識到醫(yī)院藥學(xué)供給側(cè)存在諸多問題。一個典型表現(xiàn)是，多數(shù)藥師在從事保障性工作，遠(yuǎn)離高技術(shù)含量的藥學(xué)服務(wù)，與此同時，臨床藥學(xué)服務(wù)和模式鮮有創(chuàng)新，對患者藥學(xué)服務(wù)需求多元化關(guān)注不足。如何破解醫(yī)院藥學(xué)的無效供給和強(qiáng)化有效供給，成為閆峻峰思變的首道難題。

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的重中之重，平臺建設(shè)則是學(xué)科發(fā)展的助推器。

據(jù)閆峻峰介紹，2015年四川省人民醫(yī)院成為教學(xué)醫(yī)院之前，該院藥學(xué)部已成為西部唯一的全國臨床藥學(xué)重點專科。除電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)碩士授予點外，藥學(xué)部還是全國17家“雙基地”之一，即“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師規(guī)培基地”“臨床藥師及師資基地”；科研方面，2015年獲批成立個體化藥物治療四川省重點實驗室，重點開展個體化藥物治療檢測和應(yīng)用。

“實際上，我們早已不是傳統(tǒng)意義的藥劑科，而是已建成醫(yī)教研3個國家級和省級平臺的藥學(xué)部?！遍Z峻峰強(qiáng)調(diào)。

學(xué)科平臺寬了，人才隊伍培養(yǎng)必然唱主角。該院藥學(xué)部通過“引進(jìn)來、送出去”策略，建立高學(xué)歷、多元化和國際化的人才隊伍。僅2017年就有5名博士前往美國做博士后或訪問學(xué)者，如此“放手”的閆峻峰卻不擔(dān)心人才流失，“年輕人一定要給他們舞臺，去國外瞄準(zhǔn)研究領(lǐng)域內(nèi)先進(jìn)的理念。通過我們的誠意，以及科室和醫(yī)院條件，希望他們看到回來的理由。”

而在自身培養(yǎng)方面，醫(yī)院通過科內(nèi)遴選機(jī)制，選拔后備人才進(jìn)入臨床藥學(xué)試用1-2年，并按照國家規(guī)定將后備人才送到其他臨床藥師和師資基地，先后培養(yǎng)10名臨床藥師?！芭R床藥學(xué)科100%具備藥師證，50%以上拿到師資證?！遍Z峻峰進(jìn)一步解釋。

致力人才培養(yǎng)，最顯而易見的成效便是藥學(xué)部成為醫(yī)院科研“學(xué)霸”。2011-2016年，藥學(xué)部先后承擔(dān)100項科研項目，其中國家級12項、省部級20項，科研課題數(shù)量總和名列全院第一。對此，閆峻峰頗為自豪：“今年4月申報院級科研基金，藥學(xué)部報了12項中了8項，占用全院1/4的基金。”

思變二：革故鼎新 臨床藥學(xué)服務(wù)精細(xì)化

事實上，人才培養(yǎng)為高技術(shù)含量的藥學(xué)服務(wù)埋下基石。

在藥學(xué)服務(wù)向臨床傾斜之前，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部將臨床藥師細(xì)化為12個專業(yè)方向，涵蓋內(nèi)科、外科以及特殊人群。并在患者用藥教育、合理用藥培訓(xùn)、TDM與藥物基因組檢測個體化治療方案制定和不良反應(yīng)處理等方面，達(dá)到90%的臨床工作覆蓋率。

旨在讓藥師真正成為醫(yī)藥護(hù)治療團(tuán)隊成員，該院藥學(xué)部早在2007年便率先開設(shè)付費藥物咨詢門診，并根據(jù)醫(yī)院需求不斷拓展延伸。除由臨床藥學(xué)團(tuán)隊完成的抗凝門診、孕婦兒童等用藥門診以外，專病藥師團(tuán)隊還與慢病管理團(tuán)隊合作完成糖尿病、高血壓和腦血管疾病管理門診，實現(xiàn)每天都有專科臨床藥師在門診坐診。與此同時，藥學(xué)部還建立患者藥事服務(wù)及健康管理檔案，并定期隨訪。

自2016年12月1日起，成都市建立重特大疾病醫(yī)療保險藥品目錄，26種特效藥物被納入醫(yī)保報銷，但需要定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？婆R床藥師審核治療方案。截至2017年5月25日，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部藥師共審核相關(guān)處方722人次，其中不合格處方占比8.03%；隨訪患者231例，發(fā)生不良反應(yīng)占比34.6%。“通過藥師咨詢、審核及調(diào)整用藥劑量，為醫(yī)保節(jié)省近40萬元?！遍Z峻峰坦言，介入醫(yī)保藥品審核，也是高技術(shù)藥學(xué)服務(wù)門診的一大亮點。

依托于藥物基因組監(jiān)測和血藥濃度監(jiān)測兩大實驗室，該院藥學(xué)部聯(lián)合腫瘤中心開設(shè)腫瘤個體化聯(lián)合門診，為患者提供一站式服務(wù)。閆峻峰介紹道，“治療方案是否合理，由藥師最后把關(guān)，如果需要進(jìn)行基因監(jiān)測或TBM，實驗室藥師作后盾，協(xié)同腫瘤醫(yī)生一同制定合理的個體化用藥方案?！?/p>

“我常跟藥師說，不要讓患者認(rèn)為藥師只能在窗口服務(wù)，處方遞進(jìn)來藥品遞出去，處方醫(yī)囑審核這一最能體現(xiàn)藥師專業(yè)技術(shù)水平價值的服務(wù)要有所體現(xiàn)?！睋?jù)閆峻峰介紹，自4月26日起，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部上線試點8個專科的處方前置審核系統(tǒng)，在合理用藥的前提下，依據(jù)預(yù)先通過規(guī)則處方醫(yī)囑審核自動通過，“每天都有臨床藥師去門診藥房監(jiān)控處方前置審核系統(tǒng)，把有問題的處方在60秒內(nèi)審結(jié)并傳給醫(yī)生?！?/p>

思變?nèi)焊覟槿讼?釋放人力資源效應(yīng)最大化

支撐如此龐大的精細(xì)化臨床藥學(xué)服務(wù)，是該院藥學(xué)部184名專業(yè)技術(shù)人員，但閆峻峰仍然認(rèn)為人手不足，“我們有40多名碩士在調(diào)劑、制劑，這些醫(yī)院藥學(xué)非核心業(yè)務(wù)占用太多人力物力成本?！?/p>

藥品零加成之后，四川省人民醫(yī)院藥品銷售并沒有減少，相比2016年同期，藥學(xué)部的工作量反而還有兩位數(shù)增加。閆峻峰指出，原因恰恰是“省醫(yī)的藥品質(zhì)優(yōu)價廉”。

值得一提的是，信息化手段是他促進(jìn)調(diào)劑部門轉(zhuǎn)型的第一步棋。早在2014年，藥學(xué)部就建成四川省首家“智慧藥房”，提高藥房的發(fā)藥速度和準(zhǔn)確率，并實行口服單劑量擺藥覆蓋多數(shù)住院病人?！耙郧八帋熎骄刻熳?5公里，如今計步器顯示只有5公里。” 閆峻峰很認(rèn)同通過信息化系統(tǒng)減輕藥師低水平勞動強(qiáng)度。

除了HIS系統(tǒng)以外，該院藥學(xué)部還建立合理用藥信息支持、合理用藥監(jiān)測和臨床藥學(xué)管理三大系統(tǒng)，實現(xiàn)臨床醫(yī)生與藥師的實時溝通，第一時間解決用藥問題。

“目前，我們在開發(fā)院內(nèi)藥品物流管理系統(tǒng)（IPS），旨在實現(xiàn)從藥品進(jìn)庫到發(fā)放全流程的信息閉環(huán)管理。”閆峻峰稱，現(xiàn)有模式是將藥品統(tǒng)一入庫到藥學(xué)部5層庫房，再由工人送至各個配藥點，人力成本和資金壓力是弊端?！癐PS實現(xiàn)后，可根據(jù)每天或每兩天的藥品用量，要求配藥商直接配送到醫(yī)院調(diào)劑部門，形成藥品直送與直供管理模式，就可以節(jié)約出一部分人力來做臨床藥學(xué)輔助。”

被釋放的調(diào)劑人力資源該如何重新分配？未來醫(yī)院調(diào)劑量下降又該如何？未雨綢繆的閆峻峰又將目光投向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的延伸。通過調(diào)研門診處方數(shù)據(jù)，藥學(xué)部發(fā)現(xiàn)每月有18000余門特病人，固定到醫(yī)院開藥?！叭绻幻帋煿潭ㄘ?fù)責(zé)幾百名門特病人，只需要監(jiān)測相關(guān)慢病的指標(biāo)，通過醫(yī)藥公司將藥品直接配送到家，病人不需要每月到醫(yī)院開藥?！遍Z峻峰的這一構(gòu)想，恰恰與美國退伍軍人醫(yī)療體系（VA）體系不謀而合。

VA的成就，主要體現(xiàn)在控制醫(yī)療費用，同時提升醫(yī)療質(zhì)量，從一個注重由?？漆t(yī)生在醫(yī)院內(nèi)提供急病治療的系統(tǒng)，轉(zhuǎn)變成預(yù)防為主、注重以患者為中心的慢性病管理組織，而且80%的醫(yī)療費用發(fā)生在基層。借鑒VA的成功經(jīng)驗，閆峻峰希望未來成立隨訪中心，讓藥師切入到慢病管理環(huán)節(jié)。通過定期電話隨訪，藥師實時評估患者用藥，開展家庭用藥教育，將藥學(xué)服務(wù)的觸角深入到基層和個體。