2020年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，建立健全內(nèi)部管理機(jī)制。2021年，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》出臺(tái)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，合理使用醫(yī)?；稹?/p>

隨著相關(guān)政策的逐步完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步有序開(kāi)展、穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)?；鸷弦?guī)管理，形成了諸多亮點(diǎn)做法。對(duì)此，健康報(bào)開(kāi)設(shè)“規(guī)范醫(yī)保基金管理”專欄，分享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。

近年來(lái)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙大二院）以高度的責(zé)任感和使命感，不斷解放思想，主動(dòng)謀篇布局，夯實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管自我管理主體責(zé)任，以合規(guī)用好醫(yī)保基金為重要契機(jī)，積極探索管用高效的院內(nèi)醫(yī)?；鸸芾硇侣窂?。

舉院聯(lián)動(dòng)

定方案建制度

2022年9月，浙大二院首次迎來(lái)了國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查。此次飛檢不僅是對(duì)醫(yī)保基金使用的一次“全面體檢”，還是對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的一次切實(shí)的政策宣教。全院上下高度重視，開(kāi)放、坦誠(chéng)、積極配合檢查，以檢促改，以檢促管。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國(guó)家有關(guān)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管的文件精神，為落實(shí)自我管理主體責(zé)任，成立了由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)?；鸸芾韺ｍ?xiàng)行動(dòng)小組，制定了《院內(nèi)集中整治違法違規(guī)獲取醫(yī)保基金三年專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》。

此外，醫(yī)院還專門(mén)邀請(qǐng)省、市醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)人來(lái)院宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等政策法規(guī)，全體班子成員和中層干部集中參加學(xué)習(xí)。醫(yī)院根據(jù)常態(tài)化監(jiān)管政策要求，針對(duì)欺詐騙保常見(jiàn)行為，從患者、醫(yī)務(wù)人員、診療項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材5個(gè)維度制定內(nèi)部管理制度，為院內(nèi)醫(yī)保基金合規(guī)使用提供了制度依據(jù)。

知行合一

部門(mén)協(xié)同強(qiáng)監(jiān)管

浙大二院醫(yī)保辦建立“一人一科”對(duì)接機(jī)制，組織專人對(duì)接專科，定期定點(diǎn)深入科室宣傳政策、解答疑惑、反饋違規(guī)情況并指導(dǎo)整改，保證每個(gè)臨床科室、每位醫(yī)護(hù)人員及時(shí)知曉相關(guān)政策，營(yíng)造不敢違規(guī)、不想違規(guī)的良好氛圍。

在日常管理中，醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、臨床醫(yī)學(xué)工程、信息等部門(mén)采取多學(xué)科協(xié)作形式，以問(wèn)題為導(dǎo)向，研究制定管理方案并協(xié)同實(shí)施。臨床科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任科室醫(yī)保基金監(jiān)管第一責(zé)任人，充分發(fā)揮醫(yī)保物價(jià)聯(lián)絡(luò)員上傳下達(dá)、溝通反饋職能，打造主動(dòng)、常態(tài)開(kāi)展醫(yī)?；鸸芾淼牧己镁置?。

同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督團(tuán)隊(duì)主動(dòng)參與，將醫(yī)保基金監(jiān)管納入浙江大學(xué)黨委廉政工作統(tǒng)一部署，打好風(fēng)險(xiǎn)排查、科室自查、隨機(jī)抽查、線索起底、專項(xiàng)督導(dǎo)等“組合拳”，重點(diǎn)督查分解住院、過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、不合理使用高值耗材等違規(guī)行為，深入開(kāi)展涉醫(yī)保等廉潔風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)整治工作，進(jìn)一步減少醫(yī)保基金違規(guī)使用行為的發(fā)生。

數(shù)智賦能

基金管理成閉環(huán)

隨著醫(yī)保基金監(jiān)管和支付方式改革的不斷深入，監(jiān)管規(guī)則和要求的不斷增加，在日常繁忙的診療過(guò)程中醫(yī)院如僅依靠人力貫徹執(zhí)行醫(yī)保支付規(guī)定，難免出現(xiàn)疏漏而發(fā)生不必要的違規(guī)行為。對(duì)此，浙大二院深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)國(guó)家關(guān)于醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作相關(guān)文件要求，引領(lǐng)性地將基金監(jiān)管理念和模式從人力密集型向技術(shù)密集型轉(zhuǎn)變，將自主研發(fā)與引進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)相結(jié)合，通過(guò)一體化的信息監(jiān)管體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹨?guī)范使用閉環(huán)管理。

一是醫(yī)院將醫(yī)保智能審核模塊直接嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品和診療項(xiàng)目的事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管。在醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)，模塊自動(dòng)檢索相關(guān)診斷和檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)不符合醫(yī)保適應(yīng)證的可疑行為予以彈窗提示，提醒其校驗(yàn)、完善相關(guān)診斷并勾選所開(kāi)藥品適應(yīng)證。針對(duì)診療項(xiàng)目超量超頻次收費(fèi)，患者預(yù)出院時(shí)模塊自動(dòng)觸發(fā)檢索和提示改正功能，省去人工核查環(huán)節(jié)，縮短出院手續(xù)辦理時(shí)間。此外，模塊還向醫(yī)護(hù)人員開(kāi)放實(shí)時(shí)核查功能，便于其及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改正可疑行為。修改過(guò)程會(huì)被后臺(tái)記錄，醫(yī)保辦可隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析反饋。

二是應(yīng)用醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)，加大按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)監(jiān)管力度。醫(yī)院建立DRG付費(fèi)專職管理團(tuán)隊(duì)，在病案交叉檢查扣款規(guī)則基礎(chǔ)上，結(jié)合大量病案數(shù)據(jù)與豐富管理經(jīng)驗(yàn)設(shè)立醫(yī)院校驗(yàn)規(guī)則，對(duì)全院所有出院患者病案進(jìn)行全流程、全口徑核驗(yàn)；明確審核重點(diǎn)，對(duì)診斷過(guò)度編碼、手術(shù)過(guò)度編碼、項(xiàng)目匹配沖突、疑似體檢住院、15日內(nèi)再入院等違規(guī)疑點(diǎn)及時(shí)提示。此舉提高了審核效率，保證了監(jiān)管質(zhì)量，取得了良好效果。此外，醫(yī)院還設(shè)置住院患者當(dāng)日出入院審核流程，對(duì)于不符合條件的不予辦理，充分降低分解住院風(fēng)險(xiǎn)。

三是自主研發(fā)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，提高醫(yī)保拒付申訴效率。醫(yī)院聯(lián)合浙江大學(xué)管理學(xué)院、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)研究院共同開(kāi)發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的智能管理系統(tǒng)，檢索參保人員院內(nèi)診斷、檢驗(yàn)和影像數(shù)據(jù)，并將檢索結(jié)果自動(dòng)生成為圖片作為申訴材料，部分取代了傳統(tǒng)的人工查找、識(shí)別、截圖、標(biāo)注、保存等步驟。同時(shí)，系統(tǒng)可將違規(guī)疑點(diǎn)、申訴進(jìn)展、審核結(jié)果實(shí)時(shí)同步給臨床科室，方便醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)查詢、申訴、復(fù)核結(jié)果。對(duì)比傳統(tǒng)人工下發(fā)結(jié)果、線下溝通反饋的模式，系統(tǒng)操作更加靈活機(jī)動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員只需利用空閑時(shí)間在截止日期前完成指定反饋任務(wù)即可。這既加深了其對(duì)相關(guān)規(guī)則的了解，同時(shí)也有效減少了溝通不充分、未留痕的情況。

四是建立飛檢問(wèn)題庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，定期開(kāi)展院內(nèi)“模擬飛檢”。針對(duì)醫(yī)?；痫w檢檢出的問(wèn)題和自查自糾項(xiàng)目，醫(yī)院對(duì)照問(wèn)題清單設(shè)立規(guī)則庫(kù)，精準(zhǔn)抓取醫(yī)?；饠?shù)據(jù)并建立分析模型，對(duì)全院定期開(kāi)展“模擬飛檢”，以此尋找監(jiān)管短板、監(jiān)測(cè)整改情況、鞏固整改成果。

行而不輟

精準(zhǔn)管理在路上

在各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的大力支持和指導(dǎo)下，浙大二院在落實(shí)醫(yī)?；鹱晕夜芾碇黧w責(zé)任方面取得了顯著成效，并以實(shí)踐證明，應(yīng)用大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)是加強(qiáng)管理的有效手段和發(fā)展方向。

浙大二院建院155年，堅(jiān)持“患者與服務(wù)對(duì)象至上”的價(jià)值觀，把大型公立醫(yī)院的公益性生動(dòng)寫(xiě)在日常服務(wù)中、寫(xiě)在管理細(xì)節(jié)中、寫(xiě)在持續(xù)發(fā)展中。下一步，醫(yī)院將進(jìn)一步落實(shí)主體責(zé)任，堅(jiān)持對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榱闳萑蹋晟谱晕夜芾黹L(zhǎng)效機(jī)制，提升監(jiān)管水平，著重針對(duì)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)擴(kuò)大數(shù)據(jù)采集范圍并提高核查精確度，加強(qiáng)源頭治理，努力將醫(yī)院建設(shè)成為經(jīng)得起檢驗(yàn)的院內(nèi)醫(yī)?；鸸芾順影遽t(yī)院，用好百姓的“救命錢(qián)”，為廣大患者的健康保駕護(hù)航，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

文：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng) 張茂

編輯：寧艷陽(yáng) 張漠 秦明睿

校對(duì)：李詩(shī)堯

審核：管仲瑤徐秉楠

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