國家醫(yī)療保障局近日發(fā)布通知，要求加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，組織開展DRGs國家試點申報工作。雖然剛剛開始申報國家試點，但DRGs并不是一個新鮮事物。早在2011年，北京市就已經率先開展試點，在6家醫(yī)院試行DRGs。

北京6家醫(yī)院率先試點

DRGs是一種打包付費制度，也是國際公認的較為科學合理的醫(yī)療費用支付方式。具體做法是，根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。

DRGs產生于上世紀80年代的美國。當時，由于社會對醫(yī)療服務需求的盲目增加，導致醫(yī)療費用急劇上漲，遠遠超出美國GDP的增長速度，給美國政府帶來了嚴重的財政危機。DRGs實施的目的，則是為了有效地控制醫(yī)療費用的快速上漲，減輕由此產生的財政負擔。公開報道顯示，自1983年實施DRGs以來，美國醫(yī)療費用的增長率由1983年前的16%至18%降到7%至8%，短期住院率一年中下降了12%，治療的病人數也減少了1%。DRGs不僅較好地控制了醫(yī)療費用的增長，而且還對提高醫(yī)院的工作效率、保持醫(yī)療質量和推動醫(yī)院間評估起到一定作用。之后，德國、澳大利亞等30多個國家和地區(qū)都采用了這種付費方式。中國的學者也于20世紀80年代末開始關注DRGs，并進行大規(guī)模的研究。

2011年7月，北京市率先試點DRGs，北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院6家醫(yī)保定點醫(yī)院成為首批DRGs試點醫(yī)院。當時，北京市已有650個病種分組方案，從中選取了醫(yī)療費用比較接近、病例數量相對集中的108個病組作為試點范圍。

分組打包付費有效減少“大處方”

對于醫(yī)保行業(yè)內的人士來說，DRGs并不是個新鮮話題。但是，公眾對此卻知之甚少，能把這個專業(yè)且晦澀的名詞搞明白都要頗費一番力氣。

北京大學人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任馬艷良參與DRGs試點多年。他用一個病例通俗地解釋了DRGs流程。一位患者以膽囊結石為主診斷出院，DRGs分組系統(tǒng)首先會把患者病歷分到膽部疾病的MDC（主要疾病分類）大類下。若患者此次住院期間做的是膽囊切除術，那么，這份病歷會被分到“外科DRGs”類別下；若患者此次住院期間做的是ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影術）治療性操作，那么，這份病歷就會被分到“非手術室操作DRGs”類別下；若患者此次住院期間只是進行藥物治療，那么，這份病歷則會被分到“內科DRGs”類別下。接下來，再根據患者是否有合并癥、并發(fā)癥及其他個體特征再進行細化分類。相似操作、相近消耗的病癥被劃分到同一病組，收取相同費用。

對于患者來說，最關心的就是，付費模式的改變，會給就醫(yī)帶來什么樣的影響?！皩嶋H上，病人的感受可能還真不大。使用DRGs，參保人員就診流程不變、醫(yī)保報銷范圍不變，仍然按照原來的住院費用結算方式，持卡就醫(yī)、實時結算。”馬艷良說，DRGs更多的還是針對醫(yī)保與醫(yī)院之間的結算。

馬艷良告訴記者：“DRGs給每個病組都設定了一個付費標準，醫(yī)保按照這個定額標準付費，醫(yī)院如果可以用低于這個標準的價格把病看好了，那這個差價就是醫(yī)院的利潤；如果醫(yī)院沒能在這個標準以內把病看好，那超支的部分就要由醫(yī)院自己負擔。在這種情況下，醫(yī)生肯定更注重效率，想方設法地在保證醫(yī)療質量的同時降低成本，那些可有可無的檢查可能就不做了；5天能出院的，就不會拖到7天；那些價格昂貴的進口藥，就能夠使用療效一致的國產藥代替……總之，就是要保證病治好了，錢還要盡量節(jié)省?！?/p>

醫(yī)保付費模式的轉變對于醫(yī)院來說意義重大，不但可以轉變服務模式和管理理念、激勵醫(yī)院加強內部管理，而且可以合理利用衛(wèi)生資源，減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務，克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的弊端，有效控制醫(yī)療服務成本。

DRGs會不會降低醫(yī)療質量

說到這里，一些患者可能會疑惑——這個“打包付費”的定額標準是怎么確定的？

根據政策，定額標準以上一年同一病組的社會平均醫(yī)療費用作為支付標準。北京市啟動試點時，就是按照2010年醫(yī)保定點三級醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)保患者實際發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的次均費用，確定該病種分組的定額支付標準。

受益的除了醫(yī)療機構和患者之外，還有重要一方，就是醫(yī)保基金。實行DRGs付費，建立了醫(yī)保費用支出的約束機制，能夠保持醫(yī)保費用適度增長，管好參保人員的“救命錢”，保障醫(yī)?；鸢踩?，確保醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行，可持續(xù)發(fā)展。這也是醫(yī)保部門努力推進DRGs的重要原因。

但是，按病組打包付費，也會引來患者關于醫(yī)療質量的擔憂?！搬t(yī)院要想賺錢，那就必須節(jié)約成本，為了省錢，就可能會降低醫(yī)療質量。能用好的進口藥，偏偏用便宜的國產藥，這不是坑了我們嗎？”患者的這種擔心也是DRGs政策研究之初專家們重點考慮的問題。要解決這個問題，就涉及另一個名詞——臨床路徑。

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。醫(yī)生要嚴格按照臨床路徑采用治療方法、治療藥物，這可以避免醫(yī)生為了降低成本而有意降低醫(yī)療質量。

試點醫(yī)院控費效果好于對照醫(yī)院

經過多年試點，人們最關心的當然還是DRGs的實施效果。2012年，有專家對參與試點的某醫(yī)院進行過一次統(tǒng)計。這家醫(yī)院2012年按DRGs結算8181人次，平均住院日6.6天，病例組合指數1.59，每一權重費用(項目費用)14023.56元，單位結算費用17160.10元，平均每一權重醫(yī)院獲益3137元。其中，反映效率的指標平均住院日逐漸下降，2008年為8.75天，2012年降至6.62天；反映價格的次均費用漲幅低于GDP增速，1996年為6662元、2012年為16544元，年均增長6%，低于全市GDP增長。

全市范圍的試點情況如何，有專家做過一份關于北京市試點醫(yī)院2014至2016年的效果評價總結。結果顯示，北京市試點醫(yī)院3年差額盈余率為9.95%，3年盈余率超過50%的DRGs有6組，3年虧損率超過10%的有7組。最終結果表明，試點醫(yī)院對于醫(yī)療費用增長率控制、醫(yī)療效率和治療效果均好于對照醫(yī)院。

希望能給醫(yī)生患者一定選擇權

“當然，在試行的過程中，我們發(fā)現DRGs還存在一些問題。每個人的病情都不一樣，有人嚴重一些，有人輕微一些，多數患者還都有并發(fā)癥、合并癥。雖然目前分了幾百個病組，但仍然難以窮盡所有的病癥。精準化的分組仍然是一個重要課題。還有一個很重要的問題，就是患者的自主選擇權。在按項目付費的時候，用什么治療方法、開什么藥，醫(yī)生可以征詢患者的意見，由患者根據自己的經濟情況來選擇。但是，實行DRGs之后，患者就不能自主選擇，因而會擔心醫(yī)生選用的藥品或使用的治療方法不能達到理想的效果，這也是可能導致醫(yī)患矛盾的一個重要因素。此外，在定額付費的前提下，一些醫(yī)生可能會為了降低成本，讓患者自己到院外購買某些藥品。更有甚者，醫(yī)生可能會串換病組，明明是一個簡單輕微的病組，卻歸入到一個復雜嚴重的病組里面，以獲得一個比較高的付費定額。而且，在新技術的應用上，可能也會遇到障礙，因為新技術的價格高，做了醫(yī)院可能會虧錢，醫(yī)生沒有動力……”馬艷良認為，DRGs應該有個彈性機制，對于一些病組的自費項目或藥品，可以讓醫(yī)生和患者有一定的選擇權。同時，應該建立一個談判機制，如果因為患者病情需要，醫(yī)生使用了一些貴重藥品或高價治療項目，導致費用超額，那么，應該允許醫(yī)院向醫(yī)保部門進行說明，經判斷情況屬實的，醫(yī)保對超支的費用也應該給予支持。

新華社供圖

來源：北京晚報 記者代麗麗

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