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作者：

過君君李星明楊宇彤

單位：

首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069

通信作者：

李星明，Email：libright2003@163.com

引用本文:

過君君, 李星明, 楊宇彤 . 隨訪研究在健康管理中的研究設(shè)計(jì)與應(yīng)用實(shí)踐[J]. 中華健康管理學(xué)雜志, 2024, 18(4): 315-320. DOI: 10.3760/cma.j.cn115624-20231229-00384.

摘要

隨訪研究是臨床與流行病學(xué)研究中最為常用的研究方法之一，能夠幫助研究者監(jiān)測健康危險(xiǎn)因素變化，開展病因推斷并評價(jià)干預(yù)措施的效果，是開展醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。在健康管理中，隨訪研究被越來越多地應(yīng)用于健康干預(yù)效果的評價(jià)。本研究主要介紹了隨訪研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施，并結(jié)合健康管理研究的特點(diǎn)，對研究設(shè)計(jì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行探討，包括確定隨訪內(nèi)容、時(shí)間、隨訪方式以及隨訪數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量控制等。并舉例說明隨訪研究在健康管理中的應(yīng)用，旨在為健康管理研究工作者有效開展研究提供參考。

正文

健康管理已經(jīng)在我國發(fā)展數(shù)十年，并取得較為顯著的進(jìn)步。隨著相關(guān)專家共識、規(guī)章制度以及專業(yè)指南的發(fā)布，富含中國特色的健康管理理論體系也初步形成。但已建立的健康管理機(jī)構(gòu)大多仍停留在單一體檢，能夠開展完善健康管理服務(wù)的單位較少 ^［^{1 ］}。而完整的健康管理服務(wù)必須通過隨訪，達(dá)到觀察和評價(jià)實(shí)際健康干預(yù)效果，促進(jìn)健康的目的。因此隨訪是體現(xiàn)與實(shí)現(xiàn)健康管理目標(biāo)最重要的手段，是開展健康管理服務(wù)的重要組成部分，也是健康管理科學(xué)研究中的重要方法之一。隨訪研究能夠幫助研究者有效收集與利用健康數(shù)據(jù)，針對性分析問題，最終得出有價(jià)值且可靠的結(jié)論。

一、隨訪研究與健康管理

1. 隨訪研究：隨訪：在臨床上指醫(yī)生在診療后繼續(xù)與患者保持聯(lián)系，以通信或面談等方式進(jìn)行追蹤，了解患者健康狀況、疾病發(fā)展、預(yù)后情況所開展的工作。在流行病學(xué)研究中，隨訪多指對研究對象開展一段時(shí)間的觀察和追蹤，研究對象不再局限于患者而是包括所有人群。隨訪研究：也稱縱向研究，屬于前瞻性研究，是通過定期隨訪，研究疾病、健康狀況或某衛(wèi)生事件在一個(gè)固定人群中隨著時(shí)間推移的動態(tài)變化情況 ^{［ 2 ］}。隨訪研究被廣泛應(yīng)用于臨床工作、臨床試驗(yàn)以及流行病學(xué)研究中，其中最經(jīng)典的隨訪研究是Framingham心臟研究。20世紀(jì)上半葉，美國冠心病死亡人數(shù)顯著增加，為提高對冠心病疾病自然史和病因的了解，公共衛(wèi)生部門于1948年建立一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的縱向研究。該隨訪隊(duì)列延續(xù)三代人，探討年齡、遺傳、不良生活方式等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素對冠心病的影響，并于2008年制定了腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評分，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究廣泛使用。這項(xiàng)偉大的隨訪研究至今已持續(xù)70多年，基于該項(xiàng)研究發(fā)表論文3 600余篇^{［ 3 ］}。這一經(jīng)典案例凸顯了隨訪研究在整個(gè)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重要性，其科學(xué)精神、設(shè)計(jì)思想及程序步驟對后來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及健康管理學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

2. 健康管理：健康管理是以現(xiàn)代健康概念（生理、心理和社會適應(yīng)能力）和新的醫(yī)學(xué)模式（生理-心理-社會）以及中醫(yī)治未病為指導(dǎo)，通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對個(gè)體或群體的整體健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測評估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程 ^{［ 4 ］}。完整的健康管理活動應(yīng)包括以下5個(gè)基本步驟：（1）開展健康信息收集與健康檢查，了解管理對象的健康狀況。（2）開展健康風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，評估管理對象的健康風(fēng)險(xiǎn)因素。（3）開展健康干預(yù)與健康促進(jìn)，根據(jù)個(gè)體健康危險(xiǎn)因素制定個(gè)性化健康管理方案，嚴(yán)格實(shí)施并動態(tài)追蹤效果。（4）開展健康干預(yù)效果評價(jià)，根據(jù)管理對象健康狀況調(diào)整干預(yù)方案并繼續(xù)進(jìn)行管理。（5）上述步驟重復(fù)循環(huán)，直至達(dá)到較好的健康結(jié)局。

通過研究健康管理概念、內(nèi)涵與服務(wù)步驟發(fā)現(xiàn)，健康管理是一個(gè)循環(huán)往復(fù)、螺旋上升的過程。要想實(shí)施高質(zhì)量健康管理服務(wù)，就必須在開展健康干預(yù)后進(jìn)行隨訪研究，對干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)并調(diào)整管理方案，形成健康管理閉環(huán)（圖1 ）。通過隨訪，可以了解管理對象經(jīng)過干預(yù)后健康狀況及危險(xiǎn)因素的變化情況，同時(shí)定期與管理對象溝通還能夠提高其依從性，有效實(shí)施管理方案，提高服務(wù)質(zhì)量。

【繼續(xù)教育園地】隨訪研究在健康管理中的研究設(shè)計(jì)與應(yīng)用實(shí)踐（隨訪健康教育主要是什么的延伸和繼續(xù)）

二、隨訪研究設(shè)計(jì)與實(shí)施流程

第一，明確研究的目的，研究問題及研究內(nèi)容。健康管理服務(wù)中開展隨訪研究大多為探索健康干預(yù)措施是否有效，對比不同干預(yù)措施的管理效果，為調(diào)整管理方案提供依據(jù)。第二，確定研究對象。根據(jù)研究目的設(shè)置納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取適宜人群參與研究，保證研究的科學(xué)性與穩(wěn)定性。例如，某項(xiàng)降壓治療對老年人高血壓患者左室心肌做功影響的隨訪研究僅納入一定時(shí)間內(nèi)就診于某醫(yī)院的原發(fā)性老年高血壓患者。需要注意的是，隨訪研究中研究對象盡量選擇依從性高，不易失訪的對象參與研究。第三，確定樣本量。可通過經(jīng)驗(yàn)法、統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算法以及敏感性分析法來確定所需要調(diào)查的樣本量。樣本量的估計(jì)是在保證研究結(jié)論具有可靠性的前提下確定的最小樣本例數(shù)。第四，收集研究對象基線資料?；€資料，又稱基線信息，指每個(gè)研究對象在研究開始時(shí)的基本情況，包括暴露因素及個(gè)體相關(guān)其他信息。在健康管理中基線資料主要通過健康體檢，問卷調(diào)查等方式收集，包括人口學(xué)資料以及臨床基線特征?；€資料不僅能了解研究對象情況，也可幫助研究者發(fā)現(xiàn)新的問題，確定優(yōu)先解決的問題。第五，確定隨訪時(shí)間、頻率和方式，制定詳實(shí)的隨訪計(jì)劃及數(shù)據(jù)收集工具。根據(jù)研究設(shè)計(jì)、管理對象的需求、研究的人力物力財(cái)力情況，設(shè)置合理的隨訪時(shí)間與頻率，確保收集到關(guān)鍵信息。根據(jù)管理對象特征及研究需求選擇適宜的隨訪方式。開展長期隨訪時(shí)需要制定可行的隨訪監(jiān)測計(jì)劃以便準(zhǔn)確地記錄收集所需數(shù)據(jù)，同時(shí)及時(shí)對并發(fā)癥與疾病急性發(fā)作進(jìn)行評估、處理、上報(bào)。詳細(xì)的隨訪監(jiān)測計(jì)劃應(yīng)包括時(shí)間表、檢查方法、采樣計(jì)劃、隨訪結(jié)局事件等。此外，在收集信息前，還需要根據(jù)研究目的，設(shè)計(jì)問卷等數(shù)據(jù)收集工具，并對隨訪調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保收集到準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)的隨訪信息。第六，按照計(jì)劃開展隨訪。最后，對所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理與分析。對于數(shù)據(jù)量較大的研究，建議建立完善的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，可以采用雙錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、存儲與審核。數(shù)據(jù)收集完成后，為獲得準(zhǔn)確可靠的研究結(jié)果需要對數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗與統(tǒng)計(jì)分析（圖2 ）。

【繼續(xù)教育園地】隨訪研究在健康管理中的研究設(shè)計(jì)與應(yīng)用實(shí)踐（隨訪健康教育主要是什么的延伸和繼續(xù)）

三、隨訪研究設(shè)計(jì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

為收集完整可靠的隨訪資料，保證研究結(jié)果的科學(xué)性，下面結(jié)合健康管理研究特點(diǎn)，對隨訪研究中的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行探討。

1. 隨訪內(nèi)容的確定：（1）確定結(jié)局相關(guān)因素的變化情況：在進(jìn)行隨訪時(shí)需要根據(jù)研究目的選定所需要測量的相關(guān)指標(biāo)或因素，例如一項(xiàng)有關(guān)某軍隊(duì)醫(yī)院軍人醫(yī)務(wù)人員脂代謝特點(diǎn)及血脂異常情況5年隨訪的研究，就針對研究人群的體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、血脂、血尿酸等代謝指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)查研究 ^{［ 5 ］}。而另一項(xiàng)有關(guān)健康管理對心血管病危險(xiǎn)因素干預(yù)效果的隨訪研究不僅需要了解相關(guān)生化指標(biāo)，還需要對研究對象的生活習(xí)慣、工作情況、飲食情況、運(yùn)動情況等信息進(jìn)行收集^{［ 6 ］}。因此需要根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型來確定暴露因素，并進(jìn)行準(zhǔn)確測量。（2）確定是否發(fā)生結(jié)局事件：通過隨訪確定研究對象是否發(fā)生結(jié)局事件，一般臨床隨訪研究多關(guān)注患者疾病情況或是否出現(xiàn)死亡。流行病學(xué)研究中，隊(duì)列隨訪研究的結(jié)局事件常常為是否患病，實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究則關(guān)注實(shí)施干預(yù)措施后是否出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果。需要注意在同一研究中，對觀察終點(diǎn)的判斷應(yīng)有明確的標(biāo)準(zhǔn)和方法，具體規(guī)則自始至終不能改變，以免造成疾病錯(cuò)分偏倚^{［ 2 ］}。（3）確定失訪情況：在進(jìn)行研究設(shè)計(jì)時(shí)對失訪進(jìn)行界定，例如研究對象遷移他處、正常隨訪連續(xù)3次未隨訪的、所留信息無法聯(lián)系到、研究對象或家屬拒絕隨訪等。由于失訪會導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)缺失、偏差或結(jié)果出現(xiàn)選擇偏倚等情況，因此應(yīng)事先規(guī)定失訪數(shù)據(jù)處理原則，同時(shí)對失訪采取一定預(yù)防措施。建議最好將失訪率控制在10%以下，最多不超過20%（具體需要根據(jù)研究對象或者現(xiàn)場實(shí)際情況而論）^{［ 2 ］}。

2. 選擇適宜的隨訪方法：隨訪對象不同所使用的方法也有所不同，針對個(gè)體進(jìn)行隨訪時(shí)可供選擇的主要有3種，包括面對面隨訪、電話隨訪以及網(wǎng)絡(luò)隨訪。針對大型人群隊(duì)列隨訪時(shí)主要有3種隨訪方法，包括對人群開展反復(fù)橫斷面調(diào)查，常規(guī)監(jiān)測以及社區(qū)定向監(jiān)測。在開展健康管理隨訪時(shí)既包括個(gè)體隨訪，同時(shí)也可針對一定區(qū)域內(nèi)人群開展群體性隨訪。（1）個(gè)體隨訪方法：第一，面對面隨訪。常被使用于臨床隨訪研究，需要患者定期到醫(yī)院門診與醫(yī)生進(jìn)行面對面溝通交流，若患者行動不便則需要醫(yī)生提供上門隨訪。此外，對慢性病患者開展健康管理時(shí)部分社區(qū)會提供群體管理服務(wù)，通過同伴教育等方式提高管理效果，因此會采用集中隨訪的形式進(jìn)行干預(yù)效果評估，也屬于面對面隨訪的一種。面對面隨訪的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)生或研究人員能夠收集到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，同時(shí)增加研究對象依從性，建立良好的互動關(guān)系；缺點(diǎn)則是開展門診隨訪對遠(yuǎn)距離患者來說不太方便，會產(chǎn)生一定時(shí)間和金錢的消耗。第二，電話隨訪。相比于面對面隨訪，電話隨訪的方式更為靈活，不容易受到時(shí)間地點(diǎn)的影響，消耗成本也更低。但電話隨訪無法收集到患者的檢查指標(biāo)，信息容易受到患者主觀感受的影響。在健康管理中開展電話隨訪前，應(yīng)對管理對象進(jìn)行健康教育，培訓(xùn)自我監(jiān)測技能，包括體重秤、身高測量儀、血壓計(jì)、血糖儀等常見設(shè)備的使用。此外在每次隨訪前建議制定隨訪提綱，高效收集所需信息。第三，網(wǎng)絡(luò)隨訪，是目前應(yīng)用非常廣泛的一種。通過“互聯(lián)網(wǎng) ”相關(guān)服務(wù)，不僅可以遠(yuǎn)程進(jìn)行疾病的監(jiān)測，查詢用藥建議，推送健康科普信息，還能夠讓醫(yī)生和患者隨時(shí)進(jìn)行溝通，更清晰地了解患者健康狀況，滿足居民健康需求。目前上海市“便捷就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型2.0將智能診后管理作為應(yīng)用場景，通過人工智能技術(shù)賦能醫(yī)院慢病管理，實(shí)現(xiàn)診后隨訪信息自動采集和分析，通過智能語音和問卷的方式，實(shí)現(xiàn)隨訪工作自動化執(zhí)行，提升區(qū)域整體隨訪能力與效率 ^{［ 7 ］}。（2）群體隨訪方法：上述提到的集中隨訪也屬于群體隨訪的一種，但能夠完成的隨訪人數(shù)仍舊不多。針對樣本量高達(dá)數(shù)十萬乃至上百萬的大型隊(duì)列在開展隨訪時(shí)主要采用3種方法?？筛鶕?jù)隊(duì)列規(guī)模以及研究人力物力情況對全體成員開展重復(fù)橫斷面調(diào)查，或通過抽樣選取部分代表性成員進(jìn)行重復(fù)調(diào)查。當(dāng)所需隨訪內(nèi)容為發(fā)病或死亡等事件時(shí)，可利用各類運(yùn)行的監(jiān)測系統(tǒng)或常規(guī)工作形成的資料或數(shù)據(jù)庫來獲取隊(duì)列結(jié)局，例如疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的全死因監(jiān)測系統(tǒng)、發(fā)病監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、公安戶籍管理系統(tǒng)等。此類方法相較于重復(fù)調(diào)查獲取信息的質(zhì)量控制更好^{［ 8 ］}。最后，還可通過社區(qū)來獲取隊(duì)列成員結(jié)局信息，確定遷移失訪狀況及常規(guī)監(jiān)測的漏報(bào)情況。但其缺點(diǎn)在于僅能獲取發(fā)病或死亡等較為簡單的結(jié)局信息，更為專業(yè)的健康狀況，生化指標(biāo)等數(shù)據(jù)僅依靠社區(qū)居委會、街道工作人員無法獲得。需要通過基層衛(wèi)生服務(wù)中心建立起人群隨訪監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，定向監(jiān)測暴露因素及結(jié)局。此外，還可開展以工作組織或機(jī)構(gòu)為單位的定向監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，更好覆蓋職業(yè)人群。

3. 隨訪時(shí)間的確定：（1）隨訪起始時(shí)間：隨訪起始時(shí)間取決于所研究疾病的誘導(dǎo)期與潛伏期情況，但在健康管理中很多慢性病在潛伏期是無明顯表現(xiàn)，不易察覺的。并且由于臨床研究與健康管理關(guān)注點(diǎn)的不同，在確定隨訪起始時(shí)間上，健康管理可在開展健康危險(xiǎn)因素干預(yù)時(shí)同步開展隨訪監(jiān)測。（2）隨訪終止時(shí)間：在確定隨訪終止時(shí)間時(shí)，需要區(qū)分觀察終點(diǎn)與觀察終止時(shí)間的概念。觀察終點(diǎn)是指研究對象出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果，而觀察的終止時(shí)間是指整個(gè)研究工作的截止時(shí)間，是預(yù)期可以得到結(jié)果的時(shí)間 ^{［ 2 ］}。例如研究老年人癡呆和AD的患病率，為此開展5年隨訪研究。當(dāng)所研究對象出現(xiàn)癡呆或AD此類隨訪終點(diǎn)時(shí)隨訪終止，同時(shí)也可能存在部分研究對象在5年內(nèi)沒有患病，但依然結(jié)束隨訪。這種在研究結(jié)束時(shí)研究對象并未出現(xiàn)陽性結(jié)局的現(xiàn)象被稱為刪失。（3）隨訪期：隨訪期是指從研究對象入組（隨訪起始）到最后一次隨訪結(jié)束所經(jīng)歷的時(shí)間。隨訪期的長短與所研究暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，疾病的潛伏期長短，研究目的以及研究項(xiàng)目的支持資源有關(guān)。不同疾病治療后隨訪期存在差異，例如腫瘤手術(shù)后一般有5~10年隨訪期，甚至終身隨訪，而闌尾手術(shù)后僅需1~3個(gè)月隨訪期。（4）隨訪間隔：隨訪間隔時(shí)間受到隨訪類型、研究目的、所研究疾病自然史等因素的影響。對于疾病發(fā)展迅速，病程及轉(zhuǎn)歸時(shí)間短的可以適當(dāng)縮短隨訪間隔。相對地，潛伏期較長，疾病發(fā)展緩慢，病程長的則需要設(shè)置較長隨訪間隔。例如國家針對抗艾滋病治療0~12個(gè)月的患者要求當(dāng)年隨訪次數(shù)不少于7次^{［ 9 ］}。對慢性病患者進(jìn)行隨訪時(shí)需要根據(jù)潛在危險(xiǎn)的大小分類管理，不同管理級別的管理方案隨訪時(shí)間間隔存在差異。以高血壓為例，對血壓達(dá)標(biāo)者每3個(gè)月隨訪一次；血壓未達(dá)標(biāo)者，2~4周隨訪一次；而對于35歲以上健康人群則建議每年隨訪一次血壓^{［ 10 ］}。

4. 隨訪研究設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)分析：隨訪研究被應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，因此對隨訪資料的統(tǒng)計(jì)分析需要基于研究設(shè)計(jì)、研究目的以及數(shù)據(jù)類型，選擇適宜的統(tǒng)計(jì)分析方法。在健康管理中開展隨訪研究，常用的統(tǒng)計(jì)分析方法包括生存分析、多因素分析、重復(fù)測量方差分析、傾向性評分等。（1）生存分析：健康管理隨訪研究中不僅考慮終點(diǎn)事件，有時(shí)還需要考慮出現(xiàn)終點(diǎn)事件所經(jīng)歷的時(shí)間因素，例如常見慢性病的隨訪研究等。因此，當(dāng)涉及疾病發(fā)展與存活研究時(shí)可使用生存分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過生存分析可以估計(jì)特定事件發(fā)生的概率，可使用壽命表法、Kaplan-Meier生存曲線以及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來研究與事件發(fā)生相關(guān)的因素。在健康管理中影響人群健康的因素很多，當(dāng)進(jìn)行多因素分析生存資料時(shí)常使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。該模型以生存結(jié)局和生存時(shí)間為因變量，分析多種因素對生存期的影響，且不易受刪失數(shù)據(jù)的影響 ^{［ 11 ］}。我國開展的缺血性血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估是比較典型的基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的案例，以缺血性心血管病事件作為預(yù)測模型的因變量，以年齡、收縮壓、體重指數(shù)、血清總膽固醇、是否糖尿病和是否吸煙6個(gè)主要危險(xiǎn)因素為自變量，擬合分性別的最優(yōu)預(yù)測模型，評估未來10年缺血性心血管病事件的絕對發(fā)病危險(xiǎn)^{［ 12 ］}。（2）多因素分析：多因素分析用于研究多個(gè)因素對研究結(jié)果的影響，也稱多元分析或多變量分析。常用的多因素分析方法包括多元線性回歸分析、logistic回歸分析以及上述提及的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析。在使用多因素分析時(shí)，需要注意一些統(tǒng)計(jì)前提條件和假設(shè)。例如，數(shù)據(jù)應(yīng)滿足線性關(guān)系、正態(tài)分布、無多重共線性等要求。具體使用哪種方法，需要根據(jù)研究變量意義、數(shù)據(jù)類型等進(jìn)行分析。當(dāng)研究一個(gè)或多個(gè)自變量與連續(xù)的因變量之間關(guān)系時(shí)，可使用多元線性回歸分析；當(dāng)研究一個(gè)或多個(gè)自變量對二元或多元分類因變量的影響時(shí)，可用logistic回歸分析；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型則用于評估多個(gè)協(xié)變量對生存時(shí)間或某個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)的影響。（3）重復(fù)測量方差分析：重復(fù)測量方差分析（repeated measures analysis of variance，RM-ANOVA）是一種用于比較同一組個(gè)體在不同時(shí)間點(diǎn)或條件下的多次測量結(jié)果的統(tǒng)計(jì)方法。由于隨訪研究是觀測不同時(shí)點(diǎn)研究對象的情況，因此簡單方差分析無法滿足研究需要，可使用重復(fù)測量方差分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其原理與方差分析相同，但考慮了相同個(gè)體在不同時(shí)間點(diǎn)或條件下測量結(jié)果的關(guān)聯(lián)性。同樣的，在實(shí)施RM-ANOVA時(shí)，需要進(jìn)行一些前提條件的檢驗(yàn)，如正態(tài)性、方差齊性、相關(guān)性等。如果數(shù)據(jù)不符合這些前提條件，可以考慮進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換或采用非參數(shù)方法進(jìn)行分析。重復(fù)測量方差分析通常使用統(tǒng)計(jì)軟件來執(zhí)行，如SPSS、R、Python等。（4）傾向性分析：當(dāng)數(shù)據(jù)中出現(xiàn)大量混雜因素需要同時(shí)進(jìn)行調(diào)整時(shí)，使用傾向性分析可有效減少或消除選擇偏倚，常應(yīng)用于回顧性研究與觀察性研究。通過使用綜合傾向性評分表示多個(gè)混雜因素的影響，降低協(xié)變量維度，減少自變量個(gè)數(shù)，有效克服分層分析和多因素調(diào)整分析自變量個(gè)數(shù)限制的問題。一般使用Logistic回歸模型對研究對象的傾向性評分進(jìn)行估計(jì)，通過傾向性評分調(diào)節(jié)觀察的組間個(gè)體差異，達(dá)到“事后隨機(jī)化”。常見的傾向性分析方法包括匹配法、分層法、矯正法與加權(quán)法。

5. 隨訪研究的質(zhì)量控制：（1）對失訪進(jìn)行控制：隨訪研究中出現(xiàn)失訪的情況可能造成一些不良影響，例如產(chǎn)生失訪偏倚，研究結(jié)果的不確定性、研究效率降低等，為保證研究質(zhì)量需要對失訪進(jìn)行控制。一般規(guī)定失訪率控制在10%所得結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在計(jì)算所得樣本量基礎(chǔ)上可增加10%的樣本，擴(kuò)大樣本量。在選擇研究對象時(shí)設(shè)置排除標(biāo)準(zhǔn)，排除失訪風(fēng)險(xiǎn)高的研究對象，例如在開展某社區(qū)健康管理隨訪研究時(shí)排除短期租住的流動人口。在開展隨訪前要與研究對象充分溝通，提高其對研究的理解與依從性，并做好知情同意。可以給予隨訪對象一定激勵與支持，例如提供一些獎勵或提供解決健康問題的支持。在數(shù)據(jù)分析階段，對失訪數(shù)據(jù)可以保留基礎(chǔ)信息，缺失數(shù)據(jù)較少的情況可不做處理，或者采用最差值法、平均值法、多重填補(bǔ)等方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。（2）對隨訪工作人員進(jìn)行選拔與培訓(xùn)：為提高數(shù)據(jù)收集質(zhì)量，減少信息偏倚的情況。在進(jìn)行隨訪人員的選拔時(shí)最好具備一定醫(yī)學(xué)背景或者經(jīng)過隊(duì)列建設(shè)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)并通過考核，此外個(gè)人特質(zhì)方面還應(yīng)該認(rèn)真負(fù)責(zé)，社會溝通能力強(qiáng)，愿意從事隨訪工作，具體可根據(jù)研究設(shè)計(jì)確定選拔標(biāo)準(zhǔn)。確定隨訪人員后，需要對其進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)考核。培訓(xùn)內(nèi)容要包括研究項(xiàng)目的目的、隨訪方案、隨訪流程、調(diào)查范圍，開展隨訪所需要的專業(yè)技能、溝通技能、操作技巧、隨訪態(tài)度、基本禮儀等。培訓(xùn)后對相關(guān)人員進(jìn)行評估考核，通過后方可開展隨訪工作。（3）定期對隨訪工作質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)：隨訪包括長期隨訪與短期隨訪，尤其是對于長達(dá)數(shù)年的隨訪工作來說，定期開展質(zhì)量評價(jià)有助于提高研究質(zhì)量。可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)：①隨訪現(xiàn)場評價(jià)，要求工作環(huán)境及秩序良好，研究器材擺放整潔，對檔案資料及電子數(shù)據(jù)進(jìn)行管理；②對隨訪材料進(jìn)行審查，例如對問卷內(nèi)容、問卷完成質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，數(shù)據(jù)收集是否準(zhǔn)確等；③采集生物樣本的審查，包括樣本采集、處理與保存是否規(guī)范，是否及時(shí)錄入系統(tǒng)等。

四、隨訪研究在健康管理中的應(yīng)用

1. 慢性病管理案例分析：以梁小華等 ^{［ 13 ］}開展的一項(xiàng)高血壓健康管理5年隨訪效果研究為例，研究分析高血壓社區(qū)規(guī)范化管理5年后對血壓的控制效果，規(guī)定每3個(gè)月對納入管理的患者進(jìn)行隨訪并指導(dǎo)自我血壓測量，每年進(jìn)行體格檢查及空腹血糖、血脂測量。隨訪方式以面對面隨訪為主，并在定期通過電話或手機(jī)短信提醒患者隨訪時(shí)間，組建專業(yè)的隨訪團(tuán)隊(duì)（包括全科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師及公共衛(wèi)生醫(yī)師）。該研究納入對象源于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)已登記的高血壓患者，分別將健康管理干預(yù)5年期、3年期與基線血壓水平比較，分析2009年、2012年、2014年三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓控制情況。綜合使用前瞻性隊(duì)列研究與隨訪研究方法探討健康管理對高血壓控制的效果。

楊玉環(huán)等 ^{［ 14 ］}開展了有關(guān)血尿酸與頸動脈粥樣硬化（CAP）及10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨訪研究，納入2013至2016年于某醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的34 473例，并根據(jù)是否患有頸動脈粥樣硬化進(jìn)行分組，對18 655例無頸動脈粥樣硬化者進(jìn)行隨訪研究，以首次頸動脈超聲檢查為隨訪起點(diǎn)，以后續(xù)體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化為隨訪終點(diǎn)，隨訪終止時(shí)間為2023年1月31日，采用國人缺血性心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估表對無CAP組中完成≥2次頸動脈超聲檢查、年齡>35歲且有吸煙情況的2 352例健康檢者的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。

綜合上述案例分析，相對于臨床治療，開展健康管理干預(yù)效果見效慢，單純的橫斷面研究不一定能收集完整數(shù)據(jù)，因此需要應(yīng)用隨訪研究對不同時(shí)點(diǎn)的情況進(jìn)行調(diào)查。并且隨訪研究屬于前瞻性研究，在判斷暴露因素或干預(yù)措施與健康結(jié)局的因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度高。開展隨訪時(shí)還能夠?yàn)楣芾韺ο筇峁?span id="gkep7e9w" class="candidate-entity-word" data-gid="14547712">健康咨詢、健康教育服務(wù)，提高健康管理依從性。

2. 隨訪研究的創(chuàng)新應(yīng)用：在健康管理中，隨訪可以及時(shí)了解管理對象的健康狀況，管理方案實(shí)施情況，解答健康問題，提供健康指導(dǎo)。對于慢性病合并并發(fā)癥的患者來說，隨訪能夠關(guān)注高危因素，預(yù)防并發(fā)癥急性發(fā)作，及時(shí)提供轉(zhuǎn)診等服務(wù)。但現(xiàn)有隨訪方式均存在一定不足，例如面對面隨訪可能由于管理對象自身原因無法到場而不能進(jìn)行隨訪，集中隨訪則缺乏針對性。電話隨訪不能收集體格檢查等客觀健康資料，無法排除由于管理對象主觀因素造成的信息錯(cuò)誤。網(wǎng)絡(luò)隨訪則受到使用對象年齡、職業(yè)文化程度等因素影響。因此需要結(jié)合項(xiàng)目情況開展綜合隨訪，融合多種隨訪方式的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)單一隨訪方式缺點(diǎn)。

通過王曉麗等 ^{［ 7 ］}研究發(fā)現(xiàn)，目前存在慢病隨訪、專病隨訪、出院隨訪、科研隨訪等隨訪場景繁多，慢病管理隨訪需求高，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷大、隨訪完成度低，居民個(gè)性化隨訪需求難以滿足等問題。因此基于大數(shù)據(jù)和深度學(xué)習(xí)技術(shù)化服務(wù)能力搭建智能隨訪管理系統(tǒng)，上線后可覆蓋區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)健康管理、科研追蹤、保健服務(wù)等多場景應(yīng)用。同時(shí)還可促進(jìn)健康數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為研究者提供科學(xué)可靠的隨訪數(shù)據(jù)，促進(jìn)更多高質(zhì)量研究成果的產(chǎn)出。

3. 隨訪研究的實(shí)施效果：隨訪研究可被應(yīng)用于慢性病管理，預(yù)防性健康管理，康復(fù)性健康管理、健康教育隨訪等。通過隨訪，研究者可評估慢病患者長期治療效果與生活質(zhì)量，了解其用藥依從性、癥狀控制情況及并發(fā)癥發(fā)展。對于開展預(yù)防性健康管理的個(gè)體，可以了解不同預(yù)防措施對健康的影響，有助于制定更加有效的預(yù)防措施與健康教育計(jì)劃等。健康管理中開展隨訪研究在提高用戶滿意度，建立良好關(guān)系，促進(jìn)慢病控制，減少醫(yī)療成本方面均有一定效果。

五、總結(jié)與展望

本研究通過對隨訪研究的概念、設(shè)計(jì)步驟、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行闡述，并結(jié)合案例與創(chuàng)新應(yīng)用，詳細(xì)介紹健康管理領(lǐng)域隨訪研究的應(yīng)用，為健康管理研究者提供方法指導(dǎo)。希望未來有更多的學(xué)者將隨訪研究靈活應(yīng)用于健康管理實(shí)踐中，為評估健康干預(yù)效果，達(dá)到更好健康結(jié)局提供支持。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

【繼續(xù)教育園地】隨訪研究在健康管理中的研究設(shè)計(jì)與應(yīng)用實(shí)踐（隨訪健康教育主要是什么的延伸和繼續(xù)）