醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量管理制度（1）

文化體現(xiàn)，管理理念，工作準(zhǔn)則

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度

本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）制定。

一、建立院科兩級質(zhì)量管理與控制體系

1.院級質(zhì)量管理與控制，院長作為第一責(zé)任人。

（1）成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及相關(guān)委員會，負(fù)責(zé)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，制定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、培訓(xùn)制度以及技術(shù)引進及應(yīng)用管理制度并組織實施。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施及評價。

（2）醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域的質(zhì)量與安全管理。負(fù)責(zé)落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度及質(zhì)量改進計劃方案，定期監(jiān)管并對結(jié)果進行分析評價，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

（3）質(zhì)量監(jiān)督科作為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會辦公室，負(fù)責(zé)對全院質(zhì)量與安全履行審核、評價和監(jiān)督職能。

2.科級質(zhì)量管理與控制，科主任作為第一責(zé)任人。

成立科室質(zhì)量管理與控制小組，簡稱質(zhì)控小組，由科主任、護士長、醫(yī)療護理骨干人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件，制定本科室質(zhì)量 管理制度以及質(zhì)量改進計劃和方案并組織培訓(xùn)、落實。定期對科室質(zhì)量安全進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

二、定期組織對質(zhì)量管理人員的培訓(xùn)教育和考核，正確運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量改進活動。定期對醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴(yán)”以及質(zhì)量管理制度規(guī)范的培訓(xùn)考核，培訓(xùn)及合格率均達到100%o

三、醫(yī)務(wù)人員依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，按照上級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格遵循臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑的要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

四、建立完善單病種指標(biāo)體系，制定單病種質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

五、建立和完善社會評價體系，不斷完善滿意度監(jiān)測指標(biāo)，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，不斷改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

六、建立完善質(zhì)量與安全指標(biāo)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，及時收集和報送相關(guān)信息，運用質(zhì)量管理工具進行分析評價，持續(xù)改進醫(yī)療工作。

七、建立完善不良事件報告管理系統(tǒng)，將信息運用于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，并按照國家有關(guān)規(guī)定上報藥品、耗材、設(shè)備以及醫(yī)療安全事件。

八、建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程。加強醫(yī)療重點部門及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標(biāo)。完善投訴

管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

九、質(zhì)量管理部門定期對各科室質(zhì)量進行現(xiàn)場檢查和抽查，在0A上進行公示或通報，結(jié)果作為績效考核以及評先評優(yōu)、聘任、晉升的重要指標(biāo)。

十、質(zhì)量監(jiān)督科定期對醫(yī)院質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量及安全信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和安全風(fēng)險進行預(yù)警和干預(yù)，定期評價效果。